Женские болезни Детские болезни Кардиология Хирургия Онкология Урология Другие направления медицины Ситуационная задача по терапии 31 Больная Более 10 лет лечилась по поводу какого-то заболевания желудка. На диспансерном наблюдении не состоит. Ухудшение состояния отмечает в течение недели. За врачебной помощью не обращалась. Периферические лимфоузлы не увеличены. Со стороны сердца и легких без патологии. Язык влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены. Живот внешне не изменен, активно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, слегка болезнен в подложечной области. Большая кривизна желудка на 2 см ниже пупка. Печень у края реберной дуги. Отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств. Задание к ситуационной задаче по терапии 1 Установить предварительный диагноз. Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии 1. Диагноз: Хронический гастрит, тип А, в стадии обострения, со сниженной кислотообразующей функцией, анемический синдром. Обследование: 1 анализ крови общий 2 анализ мочи общий 3 копрограмма 4 сывороточное железо 5 анализ желудочного сока 6 рН-метрия 7 рентген желудка 8 ФГДС 9 флюорография 10 биопсия слизистой желудка с гистологическим исследованием 11 с целью исключения хеликобактериоза исследования мазков - отпечатков, полученных из боптатов 12 УЗИ органов брюшной полости 3. Дифференциальная диагностика: - панкреатит - холецистит - дуоденит 4. Лечение: 1 диета 2 2 полиферментные препараты фестал, энзистал, панзинорм и др. Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии 1. Общий анализ мочи: уд. Хеликобактер в мазках-отпечатках, полученных из биоптатов не обнаружен. Рентгенологически определяется выраженная сглаженность складок слизистой, большая кривизна желудка на уровне гребешковой линии. ФГДС - пищевод не изменен. В желудке умеренное количество жидкости и слизи. Складки слизистой не утолщены. Слизистая желудка розовая, пятнистая. Слизистая двенадцатиперстной кишки не изменена. Флюорография - без патологии. Ситуационная задача по терапии 32 Больной Имеет вредные привычки: курит более 15 лет, алкоголь употребляет. Работа связана с частыми командировками. Настоящее ухудшение самочувствия отмечает в течение 1,5 недель. Питание понижено рост 182 см, масса тела 68 кг. Язык густо обложен налетом желто-белого цвета. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный при глубокой пальпации в пилородуоденальной зоне. Печень увеличена на 3,5 см, поверхность гладкая, несколько плотноватой консистенции, безболезненная. Отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств. Задание к ситуационной задаче по терапии 1. Наметить план дополнительного обследования. Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии 1. Диагноз: Хронический гастрит, ассоциированный с Нр в стадии обострения. Повышенная кислотообразующая функция желудка. Дообследование: 1 анализ крови общий 2 анализ мочи общий 3 копрограмма 4 исследование функции печени трансаминазы, билирубин, холестерин, протромбиновый индекс 5 анализ желудочного сока 6 рН-метрия 7 рентген желудка 8 ФГДС 9 флюорография 10 биопсия слизистой желудка с гистологическим исследованием 11 с целью исключения хеликобактериоза исследования мазков - отпечатков, полученных из боптатов 12 УЗИ органов брюшной полости 3. Дифференциальный диагноз: - хронический гепатит - дуоденит - язвенная болезнь Лечение: - диета исключение продуктов с раздражающим влиянием на слизистую оболочку - подбор медикаментов по одной из трех схем: - «Двойная»-де-нол+метронидазол - де-нол + тетрациклин - «Тройная»- де-нол + тетрациклин + - метронидазол - «Четвертная» - к тройной добавляется омепразол. ФГДС: слизистая оболочка желудка гиперемированная, отечная, покрыта слизью. Складки извиты, утолщены, с явлениями очаговой гиперплазии. Де-нол - тест - положительный. Рh - метрия - непрерывное кислотообразование средней степени интенсивности. УЗИ органов брюшной полости: увеличение печени до 3 см. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе. Флюорография - без патологии. АСТ - 55 ед, АЛТ - 78 ед. ЭКГ - синусовый ритм 72 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена. Ситуационная задача по терапии 33 Больная Последние два года жалуется на слабость, утомляемость, снижение аппетита, нарушение менструальной функции, рецидивирующий кожный зуд, тяжесть в правом подреберье, боли в коленных суставах, периодические повышения температуры тела до 38 градусов. При осмотре: лицо, ладони гиперемированы. Кожные покровы со следами расчесовсклеры иктеричны, на груди, шее - сосудистые звездочки, на голенях мелкие геморрагические высыпания. Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает на 5 сантиметров из- под реберной дуги, край болезненный, плотно-эластической консистенции. Задание к ситуационной задаче по терапии 1 Установить предварительный диагноз. Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии 1. Диагноз: Хронический аутоиммунный гепатит с умеренной активностью воспалительного процесса. Печеночно-клеточная недостаточность II ст. Обследование: 1 анализ крови общий 2 анализ мочи общий 3 флюорография 4 УЗИ органов брюшной полости 5 сывороточное железо, щелочная фосфатаза, фибриноген, глюкоза 6 маркеры вирусного гепатита HBs, HBe, HBc - антигены, антитела НСУ. Дифференциальная диагностика: - хронические вирусные гепатиты - цирроз печени - гепатозы - гемолитическая анемия - системная красная волчанка 4. Лечение: 1 патогенетическая терапия: глюкокортикостероиды преднизолон 30-40 мгазатиоприн 25 мг 2 базисные средства: при стихании воспалительного процесса в печени. Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии 1. АлТ - 138 МЕ, АсТ - 141 МЕ. Обнаружены тканевые антитела к гладкой мускулатуре в титре 1:160, LE - клетки в низком титре. Маркеры вирусного гепатита - HBS-Ag, HBE-Ag, HBC-Ag -антитела к HCV. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки- плевродиафрагмальные сращения с обеих сторон. ЭКГ - синусовый ритм 86 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена. УЗИ брюшной полости: печень : передне-задний размер - 17 см, селезенка - 75 кв. Портальная вена - 1,0 см, селезеночная вена - 0,8 см. Биопсия печени: обильная плазмоклеточная инфильтрация ткани печени, деструкция пограничной пластинки, мостовидные некрозы. Ситуационная задача по терапии 34 Больная Считает себя больной в течение последних 1,5 лет. Состояние постепенно ухудшалось, прибавила в весе 12 кг за период болезни. Объективно: общее состояние удовлетворительное, повышенного питания рост 162 см, вес 90 кг. Кожа бледная, сухая, на голенях выражено шелушение кожи. Имеется отечность лица, ног. Щитовидная железа не пальпируется. В области шеи имеется послеоперационный рубец. Тоны сердца приглушены, сокращения ритмичные. Пульс 56 в минуту. В легких везикулярное дыхание с жестковатым оттенком. Язык утолщен, по краям - следы зубов. Живот несколько вздут, запоры. Печень и селезенка не увеличены. Задание к ситуационной задаче по терапии 1 Установить предварительный диагноз. Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии 1. Диагностика: 1 определение Т3, Т4, ТТГ радиоиммунным методом 2 общий анализ крови 3 холестерин, бета-липопротеиды, йод, связанный с белком СБЙ 4 тест захвата йода щитовидной железой 5 УЗИ щитовидной железы 6 ЭКГ, ПКГ 7 электролиты крови: калий, натрий, хлор, медь. Дифференциальная диагностика с ожирением различного генеза алиментарное, церебральное, при болезни Иценко-Кушингас нефротическим синдромом. Лечение: - заместительная терапия тиреоидными гормонами, - небольшие дозы бета-блокаторов - небольшие дозы глюкокортикоидов с целью профилактики надпочечниковой недостаточности - антисклеротическая терапия - антианемическая терапия Нетрудоспособна во время подбора заместительной терапии. Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии 1. Флюорография - без патологии. АСТ - 25 ед, АЛТ - 14 ед. ЭКГ - синусовая брадикардия 54 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена. УЗИ щитовидной железы: лоцируется участок левой доли размером 1,5 х 2 см. УЗИ сердца: незначительное расширение полостей, диффузная гипокинезия миокарда, снижение сократительной способности миокарда фракция выброса 50%наличие жидкости в полости перикарда. Радиометрия: захват йода щитовидной железой: через 2 часа -7% N - 13% ; через 4 часа - 13% N - 20% ; через 24 часа-22% N - до 40% 9. Гормоны крови: Т3 и Т4 уровень снижен, ТТГ - превышает нормальное значение в 1,5 раза. Ситуационная задача по терапии 35 Больной Со слов родственников, в течение нескольких последних дней жаловался на резкую слабость, усталость, сонливость, много пил жидкости. К врачу не обращался. Сегодня утром не пошел на занятия из-за сильной слабости, спал все утро, днем родственники разбудить его не смогли. За 3 недели до этого перенес тяжелую ОРВИ. Объективно: больной без сознания. Слабо реагирует на болевые раздражители. Кожные покровы сухие, тургор тканей снижен. Глазные яблоки при пальпации мягкие. Изо рта запах ацетона. Тоны сердца ритмичные, звучные. ЧСС - 120 в минуту. ЧДД - 26 в минуту. При аускультации хрипы не выслушиваются. Язык сухой, обложен грязно-коричневым налетом, слизистая рта сухая. Печень - по краю реберной дуги. Задание к ситуационной задаче по терапии 1. Определить характер неотложных мероприятий и дальнейшую тактику. Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии 1. Сахарный диабет I типа инсулинозависимыйвпервые выявленный. Анализ крови общий 3. Уровень мочевой кислоты в крови. АСТ, АЛТ, СРБ, ДФА, фибриноген. Билирубин, щелочная фосфатаза, гаммаглютаматтранспептидаза. Уровень гормонов в крови радиоиммунным методом. Дифференциальная диагностика с: - гипогликемической комой, - лактоацидотической и гиперосмолярной комами, - коматозными состояниями, не связанными с сахарным диабетом церебральные, экзотоксические - инфекционные и при отравлениях, метаболические - уремическая, печеночная, тиреотоксическая, гипотиреоидная, при надпочечниковой недостаточности, смешанные. Лечение: 1 Регидратация физиологический расвор внутривенно до 10% массы тела2 инсулин 6-8 единиц в час внутривенно капельно, при необходимости коррекция электролитного и кислотно-щелочного баланса. Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии 1. Катетером получено 150 мл мочи, экспресс-реакция на ацетон +++. РН крови - 7,1 4. Уровень лактата, креатинин, мочевина, трансаминазы в пределах нормы. Ситуационная задача по терапии 36 Больная Считает себя больной в течение года, когда стала ощущать общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами после физических нагрузок, психоэмоционального перенапряжения. Лечилась амбулаторно с диагнозом «гипертоническая болезнь». Последнее ухудшение самочувствия - в течение 3 недель: более выраженными стали слабость и головокружение. Жажду и сухость во рту отмечает в течение многих лет, не придавала им значения. Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы бледные, суховаты. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. Пульс - 64 в минуту. Левая граница сердца - на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 16 в минуту. Перкуторно - ясный легочный звук. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень - по краю реберной дуги. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Задание к ситуационной задаче по терапии 1. Наметить план дополнительного обследования. Провести дифференциальную диагностику 4. Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии 1. Основное заболевание: Сахарный диабет II типа инсулиннезависимыйвпервые выявленный, в стадии субкомпенсации. Осложнения: Диабетическая нефропатия 2 ст. Диабетическая и гипертоническая ретинопатия, 2 стадия препролиферативная. Обследование: 1 Анализ крови общий 2 Анализ мочи общий 3 Анализ крови на сахар, при необходимости - глюкозотолерантный тест, глюкозурический профиль. Лечение сахарного диабета диета, сахароснижающие препараты - производные сульфанилмочевины и бигуанидылечение гипертензии - ингибиторы АПФ, антагонисты кальция. Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии Ан. Суточный диурез - 3 литра. ЭКГ: синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка. Осмотр окулиста: вены извиты, четкообразны, микроаневризмы, большое количество геморрагий, свежих и старых. Симптом Salus - II. Ситуационная задача по терапии 37 Больной Жажду и сухость во рту отмечает в течение последних 8 лет, внимания этому не придавал, к врачам не обращался. Одышка появилась полгода назад, интенсивность ее постепенно нарастала, что заставило обратиться к врачу. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Повышенного питания: вес 92 кг при росте 168 см. Кожные покровы обычного цвета и влажности. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке, проводящийся в подмышечную область. Левая граница сердца - на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс - 84 в минуту. Дыхание везикулярное, в нижних отделах легких небольшое количество влажных мелкопузырчатых незвучных хрипов. ЧДД - 26 в минуту. Язык суховат, не обложен. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, край плотно-эластичный, безболезненный. Пульсация на артериях тыла стопы резко ослаблена. Задание к ситуационной задаче по терапии 1. Наметить план дополнительного обследования. Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии 1. Диагноз: Основной: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный. Осложнение: ИБС: перенесенный трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка. Диабетическая ретинопатия II ст. Сопутствующее: Ожирение III ст. Диагностика: 1 общий анализ крови 2 общий анализ мочи 3 Анализ крови на сахар, при необходимости - глюкозотолерантный тест, глюкозурический профиль. Дифференциальная диагностика с сахарным диабетом I типа, между ИБС и диабетической миокардиодистрофией, ожирение различного генеза алиментарное, церебральное, при болезни Иценко-Кушинга. Лечение сахарного диабета диета, сахароснижающие препараты - производные сульфанилмочевины и бигуанидылечение ИБС и коррекция НК - нитраты, ингибиторы АПФ, антиагреганты, гиполипидемические средства. Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии 1. Общий анализ крови - без особенностей. Анализ мочи общий: светло-желтая, кислая, уд. Билирубин общий - 15,6 ммоль. АСТ- 34 ед норма - 65АЛТ - 28 ед норма - 45. ЭКГ: синусовый ритм, комплекс QS в отведениях II, III, aVF. Сегмент ST на изолинии, зубец Т положительный во всех отведениях. Осмотр окулиста: диски зрительных нервов четкие, розовые. Выраженный склероз артерий сетчатки. Вены извиты, единичные микроаневризмы. Ситуационная задача по терапии 38 Больной Жидкий стул, иногда с примесью слизи и крови, слабость, снижение трудоспособности, повышение температуры тела до 37,5 С, боли в суставах рук. Аппетит снижен, за время болезни похудел на 10 кг. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизистые бледные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Узловатая эритема на медиальной поверхности левой голени 1 х 2 см. Суставы не изменены, функция сохранена. Со стороны легких - без особенностей. Границы сердца в пределах нормы. Язык обложен у корня грязным налетом, суховат. Живот вздут, при пальпации болезненный в правом нижнем квадранте. Урчание при пальпации слепой кишки. Печень, селезенка не увеличены. Задание к ситуационной задаче по терапии 1. Наметить план дополнительного обследования. Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии 1. Диагноз: Неспецифический язвенный колит с преимущественным поражением подвздошной кишки средней степени тяжести, синдром моторных нарушений с преобладанием ускоренного опорожнения. Обследование: 1 анализ крови общий 2 анализ мочи общий 3 копрограмма 4 анализ крови на электролиты, СРБ, ДФА, общий белок, белковые фракции, холестерин, глюкозу, билирубин, трансаминазы 5 ФГДС и колоноскопия с биопсией из патологического участка 6 флюорография 7 УЗИ органов брюшной полости 3. Дифференциальная диагностика: - инфекционные колиты - болезнь Крона - опухоли кишечника - туберкулез кишечника - поражение кишечника при системных заболеваниях васкулиты, склеродермия Лечение: 1 диета 2 Сульфосалазин 2,0при неэффективности - глюкокортикоиды 40 мг 3 ректально гидрокортизон 4 лечение диареи обволакивающие, спазмолитики, вяжущие 5 лечение обменных нарушений 6 лечение дисбактериоза Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии 1. Анализ мочи - без патологии. Рентгенологическое исследование: обнаружено сужение в области терминального отрезка подвздошной кишки и начального отдела слепой. Пассаж бария резко замедлен. Флюорография - без патологии. АСТ - 38 ед, АЛТ - 45 ед. ЭКГ - синусовый ритм, электрическая ось сердца не отклонена. Колоноскопия: гиперемия и отек слизистой оболочки подвздошной кишки. Контактная кровоточивость, эрозии и язвы неправильной формы, густые наложения на стенках. УЗИ брюшной полости: патологических изменений не выявлено. Гистология: лейкоцитарная инфильтрация поверхностного слоя эпителия, в просвете кишечных крипт скопление лейкоцитов с явлениями некроза. Ситуационная задача по терапии 39 Больная При поступлении жалобы на периодические боли в суставах ног, которые резко усиливались при длительной ходьбе, физическом напряжении, спуске по лестнице, чувство утренней скованности в них около получаса, треск при движениях в них, неприятные ощущения в поясничном отделе позвоночника. Из анамнезе выяснено, что страдает данным заболеванием 10 лет. Начало заболевания постепенное с поражения коленных суставов, а также поясничного отдела позвоночника. Изредка после интенсивной физической работы в области коленных суставов отмечалась припухлость, которая держалась в течение 7-8 дней исчезала после ограничения движений в них и применения индометациновой мази. В последнее время состояние ухудшилось, боли в суставах и позвоночнике стали более интенсивными и продолжительными, присоединилось чувство утренней скованности. Анамнез жизни без особенностей. Объективно: телосложение правильное, питание повышенное, передвигается с трудом из-за болей в коленных и голеностопных суставах. Кожные покровы внешне не изменены. Деформация коленных суставов за счет преобладания пролиферативных изменений, объем активных движений в них несколько снижен. Голеностопные суставы внешне не изменены, движения в них сохранены. Отмечается крепитация и треск при движениях в коленных и голеностопных суставах. Болезненность при пальпации в паравертебральной области позвоночника, в коленных и голеностопных суставах. Внутренние органы без существенной патологии. ЭКГ: полугоризонтальная электропозиция сердца. Рентгенография поясничного отдела позвоночника: изменение формы тел позвонков, очаги субхондрального остеосклероза, краевые остеофиты. Рентгенография коленных суставов: сужение суставных щелей, субхондральный остеосклероз сочленяющихся поверхностей костей, по краям - крупные остеофиты, в эпифизах - кистовидная перестройка костной ткани. Задание к ситуационной задаче по терапии 1 Сформулировать диагноз 2 Назначить лечение 3 Обосновать прогноз и экспертизу трудоспособности Эталон ответа к ситуационной задаче по терапии 1 Первичный полиостеоартроз, безузелковый, двусторонний гонартроз 111 степени, медленно-прогрессирующее течение, двустороннее поражение голеностопных суставов, спондилёз. При наличии вторичного синовита - временная утрата трудоспособности. Ситуационная задача по терапии 40 Больная При поступлении предъявляет жалобы на утреннюю скованность в кистях до 12 часов дня, умеренные боли в мелких суставах кистей, локтевых, коленных и голеностопных суставах, усиливающиеся к утру и при малейшем движении, изменение формы поражённых суставов, ограничение движений в них, слабость в руках, одышку смешанного характера при подъёме на 2-ой этаж, периодически сердцебиение и колющие боли за грудиной, субфебрилитет, общую слабость. Из анамнеза установлено, что заболевание началось 6-6,5 лет назад после нервно-эмоционального перенапряжения с припухлости и болей во 2-ом и 3-ем пястно-фаланговых суставах левой руки. Через месяц присоединились боли и отёки в области проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов правой руки. Назначенное лечение индометацином привело к незначительному уменьшению суставного синдрома, однако полностью купировать его не удалось. Через 6 месяцев после перенесённго ОРВИ вновь усилился болевой синдром в кистях и появились боли в коленных и голеностопных суставах. В течение последних 3 лет на фоне обострения суставной симптоматики стало беспокоить сердцебиение, одышка при ранее переносимых нагрузках и боли за грудиной. Последнее ухудшение самочувствия связывает с физическим перенапряжением. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Телосложение правильное, питание удовлетворительное, по конституции - нормостеник, t тела - 37 Кожные покровы на руках достаточно сухие, с участками шелушения, тургор тканей рук снижен, расчёсов. Атрофия червеобразных мышц кистей. Сила рук 3 балла. На разгибательной поверхности предплечий - безболезненные плотноватые узелковые образования 0,5х0,8 смне спаянные с окружающими тканями. Отмечается припухлость 2-5 проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, повышение кожной температуры над этими суставами, болезненность их при пальпации и ограничение активных движений в. Положителен симптом бокового сжатия кистей. Дефигурация локтевых суставов и болезненность их при пальпации. Положителен симптом баллотирования надколенника справа, припухлость и ограничение движений в правом коленном суставе. Крепитация и треск при движениях в левом коленном суставе и обоих голеностопных суставах. В остальном внутренние органы без видимой патологии. Задание к ситуационной задаче по терапии 1. Установить предварительный диагноз 2. Составить план дополнительного обследования 3. Провести дифференциальный диагноз 4. Наметить тактику лечения 5. Провести трудовую экспертизу Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии Клин. Иммунология крови на ЦИК - 125 ед. ЭКГ: нормальная элетропозиция сердца, синусовая тахикардия 85 в мин. Эхокардиоскопия - аорта не уплотнена. ЛП не увеличено 35мм. ЛЖ - кдр 45 мм, кср 35 мм. Зоны гипо- и акинезии не выявлены. Фракция выброса 60 %. Клапанной патологии не обнаружено. Рентгенография легких - легочные поля чистые, без инфильтративных изменений. Купола диафрагмы расположены симметрично с обеих сторон. Сердце - контур не изменен. Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии 1 Ревматоидный полиартрит с внесуставными и системными проявлениями: амиотрофия, трофические нарушения кожи, ревматоидные узелки, анемия, миокардиодистрофия.

Смотрите также: